A'dan Z'ye Tüm Hastalıklar

**7seconds** · 22-05-2007, 22:13

emegine saglık

**cilginim88** · 05-10-2007, 03:59

MİTRAL KAPAK HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ

Sadık ERYILMAZ, Altay Ömer Elalmış

HİKAYE

Mitral stenoz

Akut romatizmal ateşi başlatan olaylar ile mitral stenoz’un semptomatik prezantasyonu arasında genellikle asemptomatik bir dönem vardır. Önceleri istirahatte çok az veya hiç gradient bulunmaz; fakat kardiyak output’un artmasıyla birlikte, sol atrium basıncı yükselir ve egzersiz esnasında dispne gelişir. Mitral obstriksiyon arttıkça düşük yüklerde dispne ortaya çıkmaya başlar. Hastalığın ilerlemesi bazen o kadar sinsidir ki, hasta yaşam tarzını kısıtlayarak bu duruma adapte olur. Hastada hangi aktivite ile semptomların başladığını veya hangi aktiviteleri semptomsuz sürdürebildiğini bilmek önemlidir. Obstriksiyon arttıkça, hastada ortopne ve sırtüstü pozisyonda toraksta kanın redistribüsyonu sonucu paroksismal noktürnal dispne başlar. Ciddi stenoz ve yükselmiş pulmoner vasküler direnç nedeni ile dispneden ziyade yorgunluk ana semptom olur. Bununla ilgili, ödem, bulantı, iştahsızlık ve sağ üst kadranda rahatsızlık, yükselmiş sistemik venöz basınçla sonuçlanan sistemik venöz konjesyonu yansıtır.
Çarpıntı sık görülen bir semptomdur. Sıklıkla prematür atrial kontraksiyonlar, veya paroksismal atrial fibrilasyon veyahut flutter şeklinde ortaya çıkar. Ciddi semptomatik stenozlu hastaların %50’si veya daha fazlasında kronik atriyal fibrilasyon bulunur. Sağ ventrikül yetmezlik semptomları olan ( hepatomegali, ödem, asit) hastalarda ciddi pulmoner hipertansyon bulunur. Hemoptizi, ses kısıklığı ve egzersizde göğüs ağrısı mitral stenozun daha nadir belirtileridir.
Sistemik embolizm, mitral stenozun sık görülen bir komplikasyonu olup, stroke, bir ekstremitenin arteriyel dolaşımının obstriksiyonu, aortik bifurkasyonunun tıkanması, visseral veya miyokardiyal enfaktüs ile sonuçlanabilir(1,2)

Mitral Yetmezlik

Genellikle asemptomatiktirler. Ciddi mitral yetmezlikli hastalar yıllarca ya hiç semptom vermez ya da çok hafif semptom verirler. Düşük kardiyak output’a bağlı yorgunluk ve egzersiz ile hafif dispne en sık görülen semptomlardır ve dinlenme ile hızla düzelirler. Semptomlar, hafif dispne, ortopne, paroksismal noktürnal dispne ve periferik ödem şeklinde ilerler. Sıklıkla anamnestik olarak yetmezlik nedenleri anlaşılabilmektedir. Myokard enfaktüsü veya angina hikayesi papiller adale tutulmasını düşündürür. Orta yaşlardaki bir erkek hastada semptomların aniden ortaya çıkması veya aniden kötüleşmesi korda rüptürünü düşündürür. Mitral regürjitasyonun ortaya çıkmasından önce kalp büyümesi varsa dilate kardiomiyopati düşünülmelidir. Romatizmal ateş hikayesi romatizmal kalp hastalığını, yakın zamanda gerçekleşen ateş ise enfektif endokardititi düşündürmelidir. Egzersiz ile ciddi dispne, paroksismal noktürnal dispne, belirgin pulmoner ödem ve hemoptizi hastalığın ileri evrelerinde görülür. Bu gibi semptomlar, yeni bir atrial fibrilasyonla, regürjitasyon miktarında artma ile, endokardit veya korda rüptürü ile, sol ventrikül komplians veya fonksiyonunda ani değğişiklikler ile tetiklenebilir.
Akut bir biçimde başlayan ciddi mitral yetmezlikli hastalarda, semptomlar daha dramatiktir. Bunlara pulmoner ödem ve konjestif kalp yetmezliği dahildir, fakat diüretik ve vasodilatatörlerin verilmesi ve sol atrium kompliansının artmasıyla geriler.

Mitral Valv Prolapsusu

Asemptomatik hastalarda en sık kardiyak oskültasyon veya diğer bir amaçla yapılan ekokardiografi nedeniyle tesadüfen tesbit edilir. Ailesel bir kardiyak hastalığın varlığı veya anormal bir istirahat elektrokardiogramı dolayısı ile ayrıntılı bir inceleme esnasında ortaya çıkarılır. En sık görülen şikayet genellikle ventriküler erken atımlara bağlı olan çarpıntıdır. Supraventriküler artitmiler de sıktır ve en sık görülen devamlı taşikardi, supraventriküler taşikardinin paroksismal reentry’sidir.
Göğüs ağrısı mital valv prolapsusu bulunan hastalarda sık görülen bir şikayettir. Beraberinde iskemik kalp hastalığı olmayanlarada ağrı atipiktir ve nadiren klasik angina pektoris’ e benzer. Dispne ve yorgunluk’da sık görülen semptomlar arasındadır. Objektif egzersiz testleri, sıklıkla, egzersiz toleransında bozulmanın olduğunu göstermede yetersiz kalabilir; bazı hastalarda ise hiperventilasyon epizodları oluşabilir. Hastalarda nöropsikiyatrik şikayetlerde olabilmektedir. Panik atak, manik-depresif durumlar görülebilir. Transserebral iskemik epizodlar sıklıkla görülür ve bazı hastalarda stroke gelişebilir(1,2).

FİZİK MUAYENE

Mitral Stenoz

Gizli, presemptomatik dönem süresince, fizik bulgular normal olabileceği gibi, hafif stenoz bulguları tespit edilebilir. Sıklıkla, istirahatte en karakteristik bulgu, sert S1 ve presistolik üfürümdür. Kısa bir diastolik dekreşendo sadece egzersizde işitilebilir. Semptomatik stenozlu hastalarda bulgular daha aşikardır ve dikkatli bir fizik muayene doğru tanı koymaya yardımcı olur.
Jugüler venöz basınç normal, sağ atrial basınç yüksek tespit edilebilir. Sivri a dalgası sağ ventrikül hipertansyonunun bir sonucu olabilir, veya triküspit stenozu ile beraber bulunabilir. Sivri v dalgası ise triküspit yetmezliği sonucu gelişir. Atriyal fibrilasyon a dalgalarından yoksun düzensiz bir venöz basınç trasesi meydana getirir. Göğüs muayenesindeki bulgular normal olabileceği gibi, pulmoner konjesyon, ral veya plevral sıvı gibi bulgularla beraber bulunabilir. Belirgin sol atriyal genişleme sol skapulanın tepesinde egofoni meydana getirebilir.
İnspeksiyon ile prekordium belirsizdir. Palpasyonda, apikal vuru normal veya hafif serttir. Hasta sol lateral dekubit pozisyonda muayene edildiğinde, diastolik bir trill hissedilebilir. Pulmoner arter hipertansyonu mevcut ise sol sternal kenar boyunca, sağ ventrikül genişler. Pulmoner kapağın kapanması (P2) palpe edilebilir.Sırt üstü pozisyonda oskültasyon esnasında tek anormallik S3 sesidir. Semptomatik mitral stenozunu tanıyamama en fazla hastanın sol lateral pozisyonda dinlenmemesine bağlanmıştır. Diastolik üfürüm en iyi apikal aktivitenin üzerine steteskopun çan kısmının yerleştirilmesi ile duyulur. Üfürüm ne kadar lokalize edilse bile apikal bölgenin etrafıda dinlenmelidir. Açılım sesi mitral kapağın sol ventrikül içinde hareketinin aniden sona ermesi ile meydana gelir.
Steteskopun diafram kısmı ile daha iyi duyulur ve sıklıkla apeksle sol sternal kenarı birleştiren çizginin orta kısmına yakın bir yerde daha rahat işitilir. Bu ara bölgede S1, P2 ve S3 hep beraber ayırt edilebilir.
Erken diastolde, sol ventrikül basıncının sol atrium basıncının altına düşmesinden sonra S3 duyulur. Ağır stenozda olduğu gibi sol atriyum basıncı yüksek olduğu durumlarda S3, erken diastolde meydana gelir. S3, mitral stenoz olgularının büyük bölümünde bulunmasına rağmen esneme kabiliyetini kaybetmiş veya kalsifik kapaklı hastalarda işitilmeyebilir. Böylece ciddi stenoz durumlarında S3 olmaması komissürotomi yerine kapak replasmanının gerekli olduğunu düşündürür.
Düşük şiddetteki diastolik üfürüm S3’ü takip eder ve steteskopun çan tarafıyla daha iyi işitilir. Düşük kardiyak output’lu ve hafif stenozlu bazı hastalarda kısa ve küçük egzersizler, akımı artttırıp üfürümleri şiddetlendirirler. Üfürüm düşük şiddette yuvarlanır tarzda ve dekreşendo’dur. Genellikle, stenoz arttıkça üfürüm daha uzun sürer. Üfürümün presistolik şiddetlenmesi daha ziyade sinüs ritminde olur ancak atriyal fibrilasyonda da bildirilmiştir.
Ciddi stenozun iki önemli oskültatuar bulgusu kısa A2-S3 intervali ve pandiastolik üfürümdür. Ciddi stenozda diastolik üfürüm, eğer atım volümü düşük ve taşikardi yoksa pandiastolik olmayabilir.
Sistolik üfürümler de duyulabilir. Apekste, holosistolik ejeksiyon üfürümü mitral yetmezliğinin ilave olduğunu düşündürür. Oysa sol sternal kenar boyunca inspiryumla artan ejeksiyon üfürümü genellikle triküspid yetmezliğine işaret eder. Graham Stell üfürümü yüksek tonlu diastolik dekreşendo üfürümü olup pulmoner hipertansyona bağlı pulmoner yetmezlik sonucu oluşur. Böyle bir üfürüm aort yetmezliğinide düşündürebilmektedir. Genel olarak eş zamanlı ciddi aort yetmezliği ve/veya anlamlı sol ventrikül sistolik disfonksiyonu dışında sol tarafta işitilen S3 ciddi stenoz ile uyumlu değildir. Eğer S3 ile beraber sistolik üfürüm varsa ana lezyon mitral yetmezliktir(1,2)

Mitral Yetmezlik

Kan basıncı genellikle normaldir. Arteryel nabzın çıkışı ejeksiyon zamanı belirgin biçimde azaldığında ani ve diktir. Sol ventrikülün apeks vuruşu sıklıkla laterale doğru kaymıştır. Yaygın ve genişlemiş sol ventriküllü hastalarda apikal vuru kısadır. Apikal sistolik trill, ciddi yetmezlik için karakteristiktir. Sternumun sol tarafına doğru taşma, sağ ventrikül dilatasyonu geliştiğinde gözlenir. İlk kalp sesi ejeksiyon üfürümü içinde kaybolur ve şiddeti genelde artmamıştır. İkinci kalp sesi de genelde normaldir; fakat, ekspiryumda paradoksal (P2,A2) ayrılma olur. Bu durumda sol ventrikül ejeksiyon zamanı belirgin bir biçimde kısalmıştır. Eğer üçüncü kalp sesi duyuluyorsa, bu, direkt olarak organik yetmezlikli hastalarda, regürjite olan hacim miktarı ile ilgilidir. Diastolde mitral kapaktan geçen kan akımında artmaya bağlı olarak diastolik bir üfürümle beraber olur. Stenoz olmasa bile bazen bu üfürüm uzun devam edebilir. Üçüncü kalp sesi ve diastolik üfürüm düşük şiddettedir. Hastanın sol lateral dekubitus pozisyonunda dikkatli dinlenmesi ile ancak işitilebilir. S3 ekspiryumla şiddetlenebilir. İskemik ve/veya fonksiyonel yetmezlikli hastalarda S3 sıklıkla restriktif sol ventrikül doluşuna denk gelir. S4 ise ani yetmezlik gelişen, sinüs ritmindeki hastalarda işitilir.Midsistolik klikler, mitral valv prolapsusunun belirleyicileridir ve ani korda gerilmesine bağlıdır. Yetmezliğin ana işareti sistolik üfürümdür. Orta şiddetli yetmezlikte birinci ve ikinci kalp sesinide içine alan holosistolik üfürüm duyulur. Eğer açılma sesi veya S3 yalnışlıkla, ikinci kalp sesi olarak algılanırsa üfürüm midsistolik olarak belirebilir. Bu üfürüm genelde yüksek tonda ve üfleyici tarzdadır. Üfürüm genellikle apekste maksimum şiddette işitilir. Anterior leaflette daha fazla regürjitasyon olan hastalarda üfürüm aksillaya doğru yayılırken, esas olarak posterior leaflet tutulmuş ise sternumun sol kenarına doğru yayılır. Prolapsus ve anterior leaflet korda rüptürlerinde üfürüm arkada, boyunda ve bazen de başta duyulabilir. Kalbin tabanına doğru yayılan üfürümlerde, bu üfürümü, aort stenoz veya hipertrofik kardiyomiyopati üfürümlerinden ayırt etmek güçleşir. Sol ventrikül afterload’unu arttıran egzersizlerde bu üfürüm şiddetlenir. Aksine sol ventrikül boyutlarını ve afterload’unu azaltan durumlarda üfürüm daha yumuşak bir özellik kazanır. Postekstrasistolik vurular ile üfürüm artmaz; bunun nedeni muhtemelen regürjitan orifisin küçülmesi ile regürjitan gradientin artmasının kombinasyonudur. Kısa süreli üfürümler genellikle hafif yetmezliklerde saptanır; bunlar, prolapsuslu hastalarda orta veya geç sitolik üfürüm karakterinde iken fonksiyonel yetmezlikli hastalarda erken sistolik üfürüm karakterindedir(1,2).

Mitral Valv Prolapsusu

Torasik iskelet anormalliklerinin varlığı ( en sık skolyoz, pektus ekskavatum, anklozan spondilartritis ) ve göğsün ön arka çapının azalması mitral valv prolapsusunu düşündürür.
Bu sendromun esas oskültatuar özelliği kısa süreli fakat yüksek şiddetli midsistolik kliktir. Sol ventrikülün sistolde yüklenme durumu ve kontraktilitesine göre klik’in yeri ve şiddeti önemli ölçüde değişir. Sistol esnasında leafletlerin sol atriyum içine prolabe olmasına bağlı olarak aniden mitral kapak aparatusunun gerilmesi ile oluşur. Multipl sistolik klikler, sistol esnasında, değişik zamanlarda prolabe olan mitral leafletlerin farklı bölümleri tarafından meydana getirilir. Mitral kapak prolapsusuna bağlı midsistolik klik’i diğer sebeplerde bağlı klik’lerden ayıran en önemli özellik, hemodinamik şartları değiştiren manevralar ile sistol süresindeki zamanlama farklılıklarıdır.
Mitral kapak prolapsusunun klinik tanısını belirlemek için dinamik oskültasyon yararlıdır. Sol ventrikül end-diastolik hacim değişiklikleri, üfürüm ve midsistolik klik zamanlamasında değişikliklere yol açar. End-diastolik hacim azaldığı zaman klik – üfürüm kompleksi ilk kalp sesinden hemen sonra duyulur. Genellikle sol ventrikül end-diastolik hacmini düşüren manevra, ventrikül kontraksiyon hızını arttırır, yada atım volümüne karşı direçte düşme prolapsusun sistolde, daha erken meydana gelmesine ve sistolik klik ile üfürümün birinci kalp sesine doğru yaklaşmasına yol açar. Hastanın aniden ayağa kalkması veya Valselva manevrası ile bu sağlanabilir(1,2).

ELEKTROKARDİOGRAM

Mitral Stenoz

Sinüs ritmindeki hastalarda geniş bir P dalgası bulunur; bunun nedeni interatrial iletimin uzaması ve/veya bu atrium depolarizasyonunun daha uzun sürmesidir. P dalgası büyüktür ve V1 derivasyonunda bifazik olabilir. 0.2 sn veya daha uzundur. Atriyal fibrilasyon sıklıkla görülür. Sol ventrikül hipertrofisi eşlik eden lezyon olmadığı sürece yoktur. Sağ ventrikül hipertrofisi pulmoner hipertansyon belirgin ise ortaya çıkar.

Mitral Yetmezlik

Kronik mitral yetmezlik, P dalgaları ve QRS kompleks amplütüdlerinde artma ile tipik olarak ortaya çıkar. Sol atriyum ve sol ventrikül genişlemeleri meydana gelir. Eğer atriyal fibrilasyon varsa, sol atriyal genişleme ile beraber yaygın bir fibrilatuar ağ oluşmuştur. Papiller adele iskemisi veya enfaktüs nedeni ile yetmezlik gelişti ise, daha önceki inferior veya posterior miyokardiyal enfaktüs kanıtları sıklıkla vardır. Sağ ventrikül hipertrofisi sık değildir.

Mitral Valv Prolapsusu

Bu hastalarda EKG genelde normaldir. İnferior derivasyonlarda ST-T dalga depresyonu, veya T dalga inversiyonu en sık görülen anormalliklerdir. Yalancı pozitif egzersiz EKG testi sık görülür. Bu hastaların çoğunluğu kadındır ve normal koroner arterleri vardır.
İstirahat EKG’sinde, egzersiz EKG’lerinde aritmiler gözlense de, Holter kayıtlarında daha sık aritmilere rastlanır. Tesbit edilen aritmilerin çoğu hayatı tehdit etmez, sıklıkla hastaların semptomları ile korele değildir(1,2,4)

TELEKARDİOGRAFİ

Mitral Stenoz

Posteroanterior veya lateral göğüs filmleri klinisyenlere tanı koyduracak kadar tipiktir. Göğüs kafesi normaldir. Yükselmiş pulmoner venöz basınca bağlı akciğerde değişiklikler oluşur. Kan redistribüsyonuna bağlı olarak üst lob vasküleritede artış saptanır. Yükselmiş venöz basınç intertisyumda sıvı toplanması ile sonuçlanır. İnterlobuler septalara sıvı birikimi, bazallerde, plevraya doğru uzanan düzgün çizgiler oluşturur ( Kerley B çizgileri). İntersitisyel sıvı, perivasküler ve peribronşiyal bir çizgilenme daha oluşturur; buna ise Kerley A çizgileri denir. Sıvının alveollere geçmesi ile pulmoner ödem görüntüsü oluşur. Bu görüntüler uzun süre devam etmiş yüksek sol atriyum basıncına işaret eder. Sol atriyum basıncının yükselmesi ana pulmoner, sağ ve sol pulmoner arterlerde genişleme ile sonuçlanır.
Kardiyomegali çoğu kez görülmez, ancak sol atriyum büyümüştür. Posteroanterior filmde, sağ atrium kenarının arkasında bir başka yoğunluk olarak hissedilir. Sol ana bronş yükselmiş görülmektedir. Pulmoner hipertansyon varsa sağ ventrikül genişlemiştir. Normal boyutlarda sol ventrikül, genişlemiş sol atriyum ve pulmoner venöz konjesyon her zaman mitral stenozu düşündürmelidir. Mitral kapak kalsifikasyonu da bazen görülebilmektedir.

Mitral Yetmezlik

Kronik ciddi yetmezlikte TELEile sol atriyal veya sol ventriküler genişleme ortaya konulur. Romatizmal hastalıkta leafletlerin kalsifikasyonu görülebilir, dejeneratif hastalıkta ise daha ziyade mitral annulus kasifiktir. Akut ciddi yetmezlikde ise kalp boyutları genelde normaldir ancak pulmoner ödem görüntüsü mevcuttur.

Mitral Valv Prolapsusu

PA veya lateral göğüs filmleri çoğu kez normal kardiopulmoner bulgular gösterir. Eşlik eden iskelet nomalileri görülebilir. Ciddi yetmezlik varsa hem sol atriyum hem de sol ventrikül genişlemesi mevcuttur. Değişik derecelerde pulmoner venöz konjesyon sol ventrikül yetersizliği bulunduğunda görülebilmektedir. Mitral regürjitasyon miktarında ani artma ile sonuçlanan akut korda rüptürü, belirgin sol atriyum ve ventrikül dilatasyonu olmaksızın pulmoner ödeme neden olur. Mitral annulus kalsifikasyonu özellikle Marfan sendromlu erişkinlerde görülür(1-4,6).

EKOKARDİOGRAFİ

Mitral Stenoz

Ekokardiografi mitral stenozun tanısında en güvenli tekniktir. M-mode ekokardiografik karakteristikler anterior leaflet’in EF eğiminin azalması, posterior leaflet’in anterior diastolik hareketi, ve kalsifikasyona işaret eden yoğun eko kalınlaşmasıdır. İki boyutlu ekokardiografi kapak orifisini gösterir ve mitral kapak alanını hesaplanmasını sağlamaktadır. Doppler ekokardiografi kapak üzerindeki gradientin ve pulmoner arter basınçlarının ölçülmesine olanak verir.
Mitral kapak üzerindeki maksimal gradient, Bernoulli denklemi kullanılarak, peak diastolik sol ventrikül inflow hızından hesaplanabilir. İlave olarak Doppler ekokardiografi, mitral kapak alanı hakkındaki bilgiyi mitral hız-basınç yarı zamanı hesaplanarak verebilmektedir. Mitral stenozun şiddeti arttıkça deselerasyon hızı azalır, basınç yarı zamanı uzar. Basınç zamanının ampirik sabit olan 220’ye bölünmesi ile mitral kapak alanı tahmin edilebilir ve bu sonuç kardiyak kataterizasyon ile elde edilen sonuçlar ile korelasyon gösterir. Eğer devamlı Doppler dalga formundan triküspit regurjitasyonu dökümente edilmiş ise, sağ ventrikül sistolik basıncı aşağıdaki formül ile hesaplanır :

( 4* peak triküspit hızı²) + tahmin edilen sağ atrium basıncı

Transözofageal ekokardiografi, sol atrial trombüsü ortaya koymak, mitral kapağın ve subvalvüler aparatusun anatomisini belirlemek ve hastanın katater balon mitral komissürotomi veya cerrahi kapak onarımı için uygun olup olmadığını araştırmak için kullanılır.

Tablo 6. Mitral darlığında ekokardiyografik belirtiler
Eko reflektivitesinde artış (Fibrozis ve kalsiyum depolanmasına bağlı olarak eko beyazlık artışı)
Anormal kapakçık hareketleri (Hokey sopası deformitesi) (Resim 10)

Kalp boşluklarının boyutları ( Dev sol atriyum, küçük sol ventrikül)

Sol atriyal duman görüntüsü (sol atriyal staza bağlı olarak gelişir) (Resim 10)

Resim 10. Hokey sopası deformitesi, mitral kapağın anterior kapakçığındeki hareket kısıtlılığına bağlı olarak gelişir.

Resim 11. Mitral darlığında sol atriyal trombusun ekokardiyografik görüntüsü.

Mitral Yetmezlik

Mitral yetmezliğinin etiyolojisini tanımlamada ve sonuçlarını belirlemede ekokardiogram yararlı olmaktadır( flail yelken leafletler, ağır prolapsus, mitral annuler kalsifikasyon, anterior leaflet’in sistolik anterior hareketi ve vejetasyonlar gibi…). Regurjitan jetin hızı, derinliği ve uzunluğu değerlendirilerek regurjitasyonun ağırlığı ortaya konulabilmektedir. Renkli akım görüntüleme ile jet akımın çıkış yerini ve doğrultusunu tesbit etmek mümkün olur. Jet akımın uzunluğuna, jet alanının sol atrium alanına oranına, veya sadece jetin alanına bakılarak yetmezliğin derecesi hakkında bilgiler alınabilmektedir. Küçük jet akımlar hafif yetmezliğe karşılık gelmektedir. Regurjitan lezyonları tanımlarken renkli akım görüntülemeler de anlamlı kıyaslamalara olanak verir. Bunlar intrensik olarak regurjitan akımların tabiatıyla ilgilidir. Jet akımın yaygınlığı onun momentumu ile belirlenir, böylece regurjitan akımın hızı nekadar hızlı ise regürjitan akımın miktarıda okadar fazla olur. Ayrıca jet akımlar sol atrium tarafından kısıtlanabilir ve geniş atriumda daha fazla yayılır. Valvular prolapsusun eksantrik jetleri sol atrial duvara bağlıdır ve regurjitasyonun olduğundan daha az saptanmasına neden olur. Aksine, iskemik ve fonksiyonel yetmezliklerde görülen santral jetler geniş atriumda belirgin biçimde yayılır ve regürjitasyonun gerçekten daha fazla tahmin edilmesine neden olur. Transözofageal ekokardiografide genellikle daha geniş jet akımlar gözlenir. Pulmoner venöz hız profili regürjitasyonun derecesini değerlendirmede yararlı bulunmuştur. Pulmoner venler içinde akımın sistolik yansıması ağır yetmezlik için kuvvetli bir kanıttır. Birçok kantitatif metod yetmezliğin derecesini yansıtan parametreleri ölçmek üzere kullanılmaktadır.

Resim 15. Anuler dilatasyona bağlı olarak gelişen santral mitral yetmezliği (Carpentier tip I) ve kısıtlanmış kapakçık hareketlerinin (Carpentier tip III) birlikteliğinin ekokardiyografik görüntüsü.

Mitral Valv Prolapsusu

MVP tanısını koymak için iki boyutlu Doppler ekokardiografi en yararlı noninvaziv testtir. M- mode ekokardiografi ile MVP ‘nin tanımlaması, bir veya her iki leaflet’in posteriora doğru 2 mm veya daha fazla yer değiştirmesi, veyahutta 3mm veya daha fazla olacak şekilde holosistolik posterior “hamaklaşma”,”bel verme”,sırt verme” şeklindeki görüntü şeklinde olabilir. İki boyutlu ekokardiografide parasternal uzun eksen görüntülemede tek yada her iki mitral leaflet’in sisitolik yer değiştirmesi, özellikle annuler planın sol atrial tarafında koaptasyon şeklinde olduğu zaman MVP düşünülmelidir. Yalnızca apikal dört boşluk görüntüde inceleme yapılarak MVP tanısının konulup konulamayacağı hakkında hala tartışmalar devam etmektedir. Leaflet kalınlığının 5 mm’den fazla olması MVP tanısını dahada kuvvetlendirir. Leaflet dokusundaki fazlalık sıklıkla genişlemi bir mitral annulus ve uzamış korda tendinealar ile beraberdir. Doppler ile bulunan hız kayıtlarında regürjitasyonun varlığı veya yokluğu önemli bir bulgudur ve geç sistolde, orta hatta veya sol atrium içinde daha posterior konumda yüksek hızlı eksantrik bir regürjitasyon MVP tanısını daha da kuvvetlendirir.
Günümüzde MVP için iki boyutlu ekokardiografik bir konsensusa varılamamıştır. Ekokardiografik tomografik kros-seksiyonel bir teknik olduğu için tek bir görüntünün tanı koydurucu özelliği bulunmaz. Parasternal uzun eksen görüntüsü anterior mitral leaflet’in medial tarafının görüntülenmesini ve posterior leaflet’in orta kısmının değerlendirilmesini sağlar. Eğer prolapsus posterior leaflet’in lateral kısmında lokalize ise apikal dört boşluk görüntüsü daha fazla bilgi vermektedir. Tüm yönlerden elde edilen görüntüler değerlendirilmelidir. Dört boşluk görüntülemede anterior leaflet’te yelkenleşme prolapsus kanıtı değildir; bununla beraber, posterior leaflet’in yer değiştirmesi veya herhangi bir görüntüde eş zamanlı olarak koaptasyon noktasının yer değiştirmesi prolapsus tanısını düşündürür. MVP' ekokardiografik kriterlerine leaflet kalınlaşması, leaflet’te doku artışı, annüler dilatasyon, ve korda elongasyonu gibi strüktürel değişiklikler dahildir.
Kapakçık kalınlaşması veya doku artışı bulunmayan, veyahutta belirli bir mitral yetmezlik tanımlamayan, ekokardiografik olarak MVP kanıtları taşıyan hastalar güçlükle sınflandırılabilir. Eğer bu hastalarda MVP’nin oskültatuar buluları varsa ekokardiogram genellikle tanıyı doğrular(2,4,5,7,8,9,10,12)

KARDİYAK KATATERİZASYON VE ANGİOGRAFİ

Mitral Stenoz

Mitral stenoz şüphesi olan semptomatik hastalarda sağ ve sol kalp kataterizasyonu preoperatif değerlendirmenin bir parçası olarak gerçekleştirilmelidir. Eş zamanlı olarak kardiak output’un, sol atrium ve sol ventrikül arasındaki gradientin ve kapak alanının ölçülmesi, stenozun ağırlığını belirlerken, altın standart olarak karşımıza çıkmaktadır. Sol ventrikül angiografisi kapağın kompetansını değerlendirmek suretiyle mitral kommissürotomi için operabiliteye önemli katkıda bulunur. Sol ventrikül fonksiyonunun belirlenmesi geç operatif yaşam ve beklenen fonksiyonel sonuç için önemli bir göstergedir. Aortik kapak fonksiyonu tüm hastalarda değerlendirilmelidir. Gene, kontrendikasyon yoksa, selektif supraventriküler angiografi her hastaya yapılmalıdır. Triküspit kapak fonksiyonu da beraberinde lezyonlar bulunduğu takdirde değerlendirilmelidir. Bazı durumlarda kataterizasyon laboratuarında, mitral kapak gradienti, kardiyak output ve sol atrium ile pulmoner arter basınçlarının ölçülmesi esnasında dinamik egzersizlerin yapılması çok yararlı olabilmektedir. Selektif koroner arteriografi, koroner arter hastlığının yaygınlığını, yerini ve ciddiyetini ortaya koyar. Anginası olan, koroner arter hastalığı için risk faktörlerini taşıyan ve 35 yaş üstü hastalarda koroner angiografi yapılmalıdır.

Mitral Yetmezlik

Kardiyak kataterizasyon, hemodinamik statüsü, yetmezliğin ağırlığını, sol ventrikül fonksiyonunu ve koroner arter anatomisini değerlendirmek için kullanılmaktadır. Mitral yetmezlik tanısını kuvvetlendirir. Pulmoner kapiller wedge basıncında geniş bir v dalgası mitral regürjitasyonu düşündürür. Fakat yokluğu regürjitasyon olmadığını göstermez. Swan-Ganz katateri ile sağ kalp boşluklarının oksijen saturasyonu ve pulmoner kapiller basıncında v dalgasının olup olmadığı belirlenerek akut miyokardiyal infaktüs geçirmiş bir hastada gelişen yeni bir sistolik üfürümün nedeni ortaya konulur. Regurjitasyonun derecesinin değerlendirilmesi ise sol ventrikül kontrast ventrikülografisi ile mümkün olur. Sol ventrikül fonksiyonu ise kantitatif angiografi yapılarak değerlendirilir. Sol ventrikül hacimleri, regurjitan hacim, regurjitasyon süresi, regurjitasyon etiyolojisi ve sol ventrikül fonksiyonlarına göre belirlenir. Sol ventrikül fonksiyonu için en fazla kullanılan parametreler end-sistolik hacim ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonudur. Prognostik açıdan her ikisinin de yararlı olduğu gösterilmiştir. Egzersize hemodinamik cevap ( kardiak output, pulmoner arter basıncı) sıklıkla kapak replasmanını gerekli olup olmadığının saptanmasında önemlidir.
Koroner lezyon saptanmasa bile regurjitasyonlu hastlarda rejional duvar hareket bozukluğu gözlenmektedir. Selektif koroner angiografi bugün için koroner arterlerin durumunun değerlendirilmesi için 35 yaşın üzerindeki, anginası bulunan veya koroner arter hastalığı için risk faktörleri içeren hastalarda yapılmalıdır.

Mitral Valv Prolapsusu

MVP için kardiyak kataterizasyon nadiren kullanılan bir tanı yöntemidir. Ayrıca kontrast ventrikülografi sol ventrikül fonksiyonunu belirlemede genellikle gereksizdir. Çünkü bu çoğunluklaiki boyutlu ekokardiografi veya radyonüklid ventrikülografi ile ortaya konulabilir. Kontrast sineventrikülografi sıklıkla regürjitasyonun ciddiyetini değerlendirme bakımından kullanılsa da, kardiyak kataterizasyon ve angiografinin gerekliliği koroner arter hastalığını MVP’li hastalarda ortaya koymak bakımından önemlidir.
İntrakardiyak basınçlar ve kardiyak output genellikle, komplike olmamış MVP’de normaldir; ancak regurjitasyon arttıkça anormalleşmeye başlar. Sol ventrikül angiografisi genellikle mitral valv prolapsusunun varlığını doğrular. Sol ventrikül duvar hareketleri primer MVP’li hastalarda genellikle normaldir, fakat bazı hastalarda koroner arter hastalığı bulunan hastalarda anormal kontraksiyon şekilleri bulunabilir.

DİĞER LABORATUAR İNCELEMELER

Mitral Stenoz

Birçok klinik durumda yukarıda bahsedilen tetkiklerin dışında herhangi bir tekniğe gerek yoktur. Zaman zaman, fonksiyonel kapasiteyi değerlendirmek üzere treadmill egzersiz testi klinik olarak yararlı olabilir. Özellikle bu durum ciddi hemidinamik bozukluğa rağmen hastanın semptomlarının fazla olmadığı durumlar için uygun olmaktadır.

Mitral Yetmezlik

Radyonuklid angiografi sol ventrikül end-diastolik ve end-sistolik hacimler ile sağ ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonlarının belirlenmesinde kullanılabilir. Egzersizle indüklenen sol ventrikül disfonksiyonu ortaya konulabilir ancak prognostik anlamı henüz belirlenmemiştir. Sağ ventrikül ve sol ventrikül üzerinde elde edilen ölçümlerin karşılaştırılması, mitral kapak regürjitasyon fraksiyonunun hesaplanmasını sağlar. Egzersiz testleri sıklıkla, ciddi yetmezliğe rağmen nispeten asemptomatik hastalarda hastanın egzersiz kapasitesini belirlemede yardımcı olmaktadır(4,5)

Mitral Valv Prolapsusu

Talyum veya teknesyum ile yapılan egzersiz miyokaediyal perfüzyon görüntüleme, egzersiz EKG’sine ilave olarak, MVPile mitral iskeminin beraber olup olmadığını anlamak için tavsiye edilmektedir. Koroner arter hastalığının klinik kanıtlarının bulunduğu MVP’li bir çok hastada anormal bir egzersiz sintigramı vardır. Kan işaretli radyonuklid çalışmalar sol ventrikül değerlendirilmesi için kullanılmışlardır, fakat bu fonksiyon genellikle ekokardiografi ile değerlendirilir.
MVP’li hasta için elektrofizyolojik çalışmaların indikasyonu genel pratikteki endikasyonlara benzer. Birden ayağa kaldırma testi kan basıncı ve ritm monitorize edilerek, hafif baş dönmesi, senkop veya otonomik disfonksiyon tanısının konulduğu hastalarda değerli olabilir(11).

1. Bonow RO, Carabello B, De Leon AC : ACC/AHA guidelines for valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 1998
2. Rahimtoola SH: Mitral Valve Disease. Hurst's The Heart 9th ed. 1998: 1789-1819
3. Commitee of Rheumatic Fever, Endocarditis And Kawasaki Disease of the Council on Cardovascular Disease in the Young of the American Heart Asosacition : Treatment of streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever : a statement for health professionals. Pediatrics 1995; 96: 758-764
4. Crawford MH, Souchek J, Oprian CA: Determinants of survival and left ventriculer performance after mitral valve replacement. Department of Veterans Affairs Cooperative Study on Valvular Heart Disease. Circulation 1990; 81: 1173-1181
5. Currie PJ, Seward JB, Chan KL: Continuous wave Doppler determination of right ventricular pressure : a simultaneous Doppler – catheterization study in 127 patients. J Am Coll Cardiol 1985; 6: 750-756
6. Devereux RB, Frary CJ, Framer-Fox R : Cost- effectiveness on infective endocarditis prophylaxis for mitral valve prolapse with or without a mitral regurgitant murmur. Am J Cardiol 1994; 74: 1024-1029
7. Hatle L, Angelsen B, Tromsdal A: Noninvasive assessment of atrioventricular pressure half- time by Doppler ultrasound. Circulation 1979; 60: 1096-1104
8. Lembo NJ, Dell'Italia LJ, Crawford MH : Mitral valve-prolapse in patients with prior rheumatic fever. Circulation 1988; 77: 830-836
9. Manning WJ, Silverman DI, Keighley CS: Transesophageal echocardiografically facilitated early cardioversion from atrial fibrillation using short-term anticoagulation: final results of prospective 4,5 year study. J Am Coll Cardiol 1995; 256: 1354-1361
10. Nishimura RA, Rihal CS, Tajik AJ, Holmes DR : Accurate measurement of the transmitral gradient in patients with mitral stenosis : a simıultaneous catheterization and Doppler echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 152-158
11. O'Rourke RA : Mitral valve prolapse syndrome. Classic Teaching in Clinical Cardiology 1996: 1049-1070
12. Shah PM: Echocardiographic diagnosis of mitral valve prolapse. J Am Soc Echocardiogr 1994; 7: 286-293

22-05-2007, 22:13	#201 (permalink)
7seconds Yeni Üye Durum:Offline Üyelik Tarihi: May 2007 Nerden: kayseri Mesajlar: 3 Takım: galatasaray Eğitim: lise Sevdiği Bölüm: hiç farketmez... Arkadaşları:0 Ettiği Teşekkür: 0 Aldığı Teşekkür 0 Xsir Gücü: 0 Xsir Puanı: 1 Xsir Grafiği:	Ce: A'dan Z'ye Tüm Hastalıklar emegine saglık

05-10-2007, 03:59	#202 (permalink)
cilginim88 Yeni Üye Durum:Offline Üyelik Tarihi: Oct 2007 Mesajlar: 2 Eğitim: 15 Burcunuz: Koç Arkadaşları:0 Ettiği Teşekkür: 0 Aldığı Teşekkür 0 Xsir Gücü: 0 Xsir Puanı: 1 Xsir Grafiği:	Ce: A'dan Z'ye Tüm Hastalıklar MİTRAL KAPAK HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ Sadık ERYILMAZ, Altay Ömer Elalmış HİKAYE Mitral stenoz Akut romatizmal ateşi başlatan olaylar ile mitral stenoz’un semptomatik prezantasyonu arasında genellikle asemptomatik bir dönem vardır. Önceleri istirahatte çok az veya hiç gradient bulunmaz; fakat kardiyak output’un artmasıyla birlikte, sol atrium basıncı yükselir ve egzersiz esnasında dispne gelişir. Mitral obstriksiyon arttıkça düşük yüklerde dispne ortaya çıkmaya başlar. Hastalığın ilerlemesi bazen o kadar sinsidir ki, hasta yaşam tarzını kısıtlayarak bu duruma adapte olur. Hastada hangi aktivite ile semptomların başladığını veya hangi aktiviteleri semptomsuz sürdürebildiğini bilmek önemlidir. Obstriksiyon arttıkça, hastada ortopne ve sırtüstü pozisyonda toraksta kanın redistribüsyonu sonucu paroksismal noktürnal dispne başlar. Ciddi stenoz ve yükselmiş pulmoner vasküler direnç nedeni ile dispneden ziyade yorgunluk ana semptom olur. Bununla ilgili, ödem, bulantı, iştahsızlık ve sağ üst kadranda rahatsızlık, yükselmiş sistemik venöz basınçla sonuçlanan sistemik venöz konjesyonu yansıtır. Çarpıntı sık görülen bir semptomdur. Sıklıkla prematür atrial kontraksiyonlar, veya paroksismal atrial fibrilasyon veyahut flutter şeklinde ortaya çıkar. Ciddi semptomatik stenozlu hastaların %50’si veya daha fazlasında kronik atriyal fibrilasyon bulunur. Sağ ventrikül yetmezlik semptomları olan ( hepatomegali, ödem, asit) hastalarda ciddi pulmoner hipertansyon bulunur. Hemoptizi, ses kısıklığı ve egzersizde göğüs ağrısı mitral stenozun daha nadir belirtileridir. Sistemik embolizm, mitral stenozun sık görülen bir komplikasyonu olup, stroke, bir ekstremitenin arteriyel dolaşımının obstriksiyonu, aortik bifurkasyonunun tıkanması, visseral veya miyokardiyal enfaktüs ile sonuçlanabilir(1,2) Mitral Yetmezlik Genellikle asemptomatiktirler. Ciddi mitral yetmezlikli hastalar yıllarca ya hiç semptom vermez ya da çok hafif semptom verirler. Düşük kardiyak output’a bağlı yorgunluk ve egzersiz ile hafif dispne en sık görülen semptomlardır ve dinlenme ile hızla düzelirler. Semptomlar, hafif dispne, ortopne, paroksismal noktürnal dispne ve periferik ödem şeklinde ilerler. Sıklıkla anamnestik olarak yetmezlik nedenleri anlaşılabilmektedir. Myokard enfaktüsü veya angina hikayesi papiller adale tutulmasını düşündürür. Orta yaşlardaki bir erkek hastada semptomların aniden ortaya çıkması veya aniden kötüleşmesi korda rüptürünü düşündürür. Mitral regürjitasyonun ortaya çıkmasından önce kalp büyümesi varsa dilate kardiomiyopati düşünülmelidir. Romatizmal ateş hikayesi romatizmal kalp hastalığını, yakın zamanda gerçekleşen ateş ise enfektif endokardititi düşündürmelidir. Egzersiz ile ciddi dispne, paroksismal noktürnal dispne, belirgin pulmoner ödem ve hemoptizi hastalığın ileri evrelerinde görülür. Bu gibi semptomlar, yeni bir atrial fibrilasyonla, regürjitasyon miktarında artma ile, endokardit veya korda rüptürü ile, sol ventrikül komplians veya fonksiyonunda ani değğişiklikler ile tetiklenebilir. Akut bir biçimde başlayan ciddi mitral yetmezlikli hastalarda, semptomlar daha dramatiktir. Bunlara pulmoner ödem ve konjestif kalp yetmezliği dahildir, fakat diüretik ve vasodilatatörlerin verilmesi ve sol atrium kompliansının artmasıyla geriler. Mitral Valv Prolapsusu Asemptomatik hastalarda en sık kardiyak oskültasyon veya diğer bir amaçla yapılan ekokardiografi nedeniyle tesadüfen tesbit edilir. Ailesel bir kardiyak hastalığın varlığı veya anormal bir istirahat elektrokardiogramı dolayısı ile ayrıntılı bir inceleme esnasında ortaya çıkarılır. En sık görülen şikayet genellikle ventriküler erken atımlara bağlı olan çarpıntıdır. Supraventriküler artitmiler de sıktır ve en sık görülen devamlı taşikardi, supraventriküler taşikardinin paroksismal reentry’sidir. Göğüs ağrısı mital valv prolapsusu bulunan hastalarda sık görülen bir şikayettir. Beraberinde iskemik kalp hastalığı olmayanlarada ağrı atipiktir ve nadiren klasik angina pektoris’ e benzer. Dispne ve yorgunluk’da sık görülen semptomlar arasındadır. Objektif egzersiz testleri, sıklıkla, egzersiz toleransında bozulmanın olduğunu göstermede yetersiz kalabilir; bazı hastalarda ise hiperventilasyon epizodları oluşabilir. Hastalarda nöropsikiyatrik şikayetlerde olabilmektedir. Panik atak, manik-depresif durumlar görülebilir. Transserebral iskemik epizodlar sıklıkla görülür ve bazı hastalarda stroke gelişebilir(1,2). FİZİK MUAYENE Mitral Stenoz Gizli, presemptomatik dönem süresince, fizik bulgular normal olabileceği gibi, hafif stenoz bulguları tespit edilebilir. Sıklıkla, istirahatte en karakteristik bulgu, sert S1 ve presistolik üfürümdür. Kısa bir diastolik dekreşendo sadece egzersizde işitilebilir. Semptomatik stenozlu hastalarda bulgular daha aşikardır ve dikkatli bir fizik muayene doğru tanı koymaya yardımcı olur. Jugüler venöz basınç normal, sağ atrial basınç yüksek tespit edilebilir. Sivri a dalgası sağ ventrikül hipertansyonunun bir sonucu olabilir, veya triküspit stenozu ile beraber bulunabilir. Sivri v dalgası ise triküspit yetmezliği sonucu gelişir. Atriyal fibrilasyon a dalgalarından yoksun düzensiz bir venöz basınç trasesi meydana getirir. Göğüs muayenesindeki bulgular normal olabileceği gibi, pulmoner konjesyon, ral veya plevral sıvı gibi bulgularla beraber bulunabilir. Belirgin sol atriyal genişleme sol skapulanın tepesinde egofoni meydana getirebilir. İnspeksiyon ile prekordium belirsizdir. Palpasyonda, apikal vuru normal veya hafif serttir. Hasta sol lateral dekubit pozisyonda muayene edildiğinde, diastolik bir trill hissedilebilir. Pulmoner arter hipertansyonu mevcut ise sol sternal kenar boyunca, sağ ventrikül genişler. Pulmoner kapağın kapanması (P2) palpe edilebilir.Sırt üstü pozisyonda oskültasyon esnasında tek anormallik S3 sesidir. Semptomatik mitral stenozunu tanıyamama en fazla hastanın sol lateral pozisyonda dinlenmemesine bağlanmıştır. Diastolik üfürüm en iyi apikal aktivitenin üzerine steteskopun çan kısmının yerleştirilmesi ile duyulur. Üfürüm ne kadar lokalize edilse bile apikal bölgenin etrafıda dinlenmelidir. Açılım sesi mitral kapağın sol ventrikül içinde hareketinin aniden sona ermesi ile meydana gelir. Steteskopun diafram kısmı ile daha iyi duyulur ve sıklıkla apeksle sol sternal kenarı birleştiren çizginin orta kısmına yakın bir yerde daha rahat işitilir. Bu ara bölgede S1, P2 ve S3 hep beraber ayırt edilebilir. Erken diastolde, sol ventrikül basıncının sol atrium basıncının altına düşmesinden sonra S3 duyulur. Ağır stenozda olduğu gibi sol atriyum basıncı yüksek olduğu durumlarda S3, erken diastolde meydana gelir. S3, mitral stenoz olgularının büyük bölümünde bulunmasına rağmen esneme kabiliyetini kaybetmiş veya kalsifik kapaklı hastalarda işitilmeyebilir. Böylece ciddi stenoz durumlarında S3 olmaması komissürotomi yerine kapak replasmanının gerekli olduğunu düşündürür. Düşük şiddetteki diastolik üfürüm S3’ü takip eder ve steteskopun çan tarafıyla daha iyi işitilir. Düşük kardiyak output’lu ve hafif stenozlu bazı hastalarda kısa ve küçük egzersizler, akımı artttırıp üfürümleri şiddetlendirirler. Üfürüm düşük şiddette yuvarlanır tarzda ve dekreşendo’dur. Genellikle, stenoz arttıkça üfürüm daha uzun sürer. Üfürümün presistolik şiddetlenmesi daha ziyade sinüs ritminde olur ancak atriyal fibrilasyonda da bildirilmiştir. Ciddi stenozun iki önemli oskültatuar bulgusu kısa A2-S3 intervali ve pandiastolik üfürümdür. Ciddi stenozda diastolik üfürüm, eğer atım volümü düşük ve taşikardi yoksa pandiastolik olmayabilir. Sistolik üfürümler de duyulabilir. Apekste, holosistolik ejeksiyon üfürümü mitral yetmezliğinin ilave olduğunu düşündürür. Oysa sol sternal kenar boyunca inspiryumla artan ejeksiyon üfürümü genellikle triküspid yetmezliğine işaret eder. Graham Stell üfürümü yüksek tonlu diastolik dekreşendo üfürümü olup pulmoner hipertansyona bağlı pulmoner yetmezlik sonucu oluşur. Böyle bir üfürüm aort yetmezliğinide düşündürebilmektedir. Genel olarak eş zamanlı ciddi aort yetmezliği ve/veya anlamlı sol ventrikül sistolik disfonksiyonu dışında sol tarafta işitilen S3 ciddi stenoz ile uyumlu değildir. Eğer S3 ile beraber sistolik üfürüm varsa ana lezyon mitral yetmezliktir(1,2) Mitral Yetmezlik Kan basıncı genellikle normaldir. Arteryel nabzın çıkışı ejeksiyon zamanı belirgin biçimde azaldığında ani ve diktir. Sol ventrikülün apeks vuruşu sıklıkla laterale doğru kaymıştır. Yaygın ve genişlemiş sol ventriküllü hastalarda apikal vuru kısadır. Apikal sistolik trill, ciddi yetmezlik için karakteristiktir. Sternumun sol tarafına doğru taşma, sağ ventrikül dilatasyonu geliştiğinde gözlenir. İlk kalp sesi ejeksiyon üfürümü içinde kaybolur ve şiddeti genelde artmamıştır. İkinci kalp sesi de genelde normaldir; fakat, ekspiryumda paradoksal (P2,A2) ayrılma olur. Bu durumda sol ventrikül ejeksiyon zamanı belirgin bir biçimde kısalmıştır. Eğer üçüncü kalp sesi duyuluyorsa, bu, direkt olarak organik yetmezlikli hastalarda, regürjite olan hacim miktarı ile ilgilidir. Diastolde mitral kapaktan geçen kan akımında artmaya bağlı olarak diastolik bir üfürümle beraber olur. Stenoz olmasa bile bazen bu üfürüm uzun devam edebilir. Üçüncü kalp sesi ve diastolik üfürüm düşük şiddettedir. Hastanın sol lateral dekubitus pozisyonunda dikkatli dinlenmesi ile ancak işitilebilir. S3 ekspiryumla şiddetlenebilir. İskemik ve/veya fonksiyonel yetmezlikli hastalarda S3 sıklıkla restriktif sol ventrikül doluşuna denk gelir. S4 ise ani yetmezlik gelişen, sinüs ritmindeki hastalarda işitilir.Midsistolik klikler, mitral valv prolapsusunun belirleyicileridir ve ani korda gerilmesine bağlıdır. Yetmezliğin ana işareti sistolik üfürümdür. Orta şiddetli yetmezlikte birinci ve ikinci kalp sesinide içine alan holosistolik üfürüm duyulur. Eğer açılma sesi veya S3 yalnışlıkla, ikinci kalp sesi olarak algılanırsa üfürüm midsistolik olarak belirebilir. Bu üfürüm genelde yüksek tonda ve üfleyici tarzdadır. Üfürüm genellikle apekste maksimum şiddette işitilir. Anterior leaflette daha fazla regürjitasyon olan hastalarda üfürüm aksillaya doğru yayılırken, esas olarak posterior leaflet tutulmuş ise sternumun sol kenarına doğru yayılır. Prolapsus ve anterior leaflet korda rüptürlerinde üfürüm arkada, boyunda ve bazen de başta duyulabilir. Kalbin tabanına doğru yayılan üfürümlerde, bu üfürümü, aort stenoz veya hipertrofik kardiyomiyopati üfürümlerinden ayırt etmek güçleşir. Sol ventrikül afterload’unu arttıran egzersizlerde bu üfürüm şiddetlenir. Aksine sol ventrikül boyutlarını ve afterload’unu azaltan durumlarda üfürüm daha yumuşak bir özellik kazanır. Postekstrasistolik vurular ile üfürüm artmaz; bunun nedeni muhtemelen regürjitan orifisin küçülmesi ile regürjitan gradientin artmasının kombinasyonudur. Kısa süreli üfürümler genellikle hafif yetmezliklerde saptanır; bunlar, prolapsuslu hastalarda orta veya geç sitolik üfürüm karakterinde iken fonksiyonel yetmezlikli hastalarda erken sistolik üfürüm karakterindedir(1,2). Mitral Valv Prolapsusu Torasik iskelet anormalliklerinin varlığı ( en sık skolyoz, pektus ekskavatum, anklozan spondilartritis ) ve göğsün ön arka çapının azalması mitral valv prolapsusunu düşündürür. Bu sendromun esas oskültatuar özelliği kısa süreli fakat yüksek şiddetli midsistolik kliktir. Sol ventrikülün sistolde yüklenme durumu ve kontraktilitesine göre klik’in yeri ve şiddeti önemli ölçüde değişir. Sistol esnasında leafletlerin sol atriyum içine prolabe olmasına bağlı olarak aniden mitral kapak aparatusunun gerilmesi ile oluşur. Multipl sistolik klikler, sistol esnasında, değişik zamanlarda prolabe olan mitral leafletlerin farklı bölümleri tarafından meydana getirilir. Mitral kapak prolapsusuna bağlı midsistolik klik’i diğer sebeplerde bağlı klik’lerden ayıran en önemli özellik, hemodinamik şartları değiştiren manevralar ile sistol süresindeki zamanlama farklılıklarıdır. Mitral kapak prolapsusunun klinik tanısını belirlemek için dinamik oskültasyon yararlıdır. Sol ventrikül end-diastolik hacim değişiklikleri, üfürüm ve midsistolik klik zamanlamasında değişikliklere yol açar. End-diastolik hacim azaldığı zaman klik – üfürüm kompleksi ilk kalp sesinden hemen sonra duyulur. Genellikle sol ventrikül end-diastolik hacmini düşüren manevra, ventrikül kontraksiyon hızını arttırır, yada atım volümüne karşı direçte düşme prolapsusun sistolde, daha erken meydana gelmesine ve sistolik klik ile üfürümün birinci kalp sesine doğru yaklaşmasına yol açar. Hastanın aniden ayağa kalkması veya Valselva manevrası ile bu sağlanabilir(1,2). ELEKTROKARDİOGRAM Mitral Stenoz Sinüs ritmindeki hastalarda geniş bir P dalgası bulunur; bunun nedeni interatrial iletimin uzaması ve/veya bu atrium depolarizasyonunun daha uzun sürmesidir. P dalgası büyüktür ve V1 derivasyonunda bifazik olabilir. 0.2 sn veya daha uzundur. Atriyal fibrilasyon sıklıkla görülür. Sol ventrikül hipertrofisi eşlik eden lezyon olmadığı sürece yoktur. Sağ ventrikül hipertrofisi pulmoner hipertansyon belirgin ise ortaya çıkar. Mitral Yetmezlik Kronik mitral yetmezlik, P dalgaları ve QRS kompleks amplütüdlerinde artma ile tipik olarak ortaya çıkar. Sol atriyum ve sol ventrikül genişlemeleri meydana gelir. Eğer atriyal fibrilasyon varsa, sol atriyal genişleme ile beraber yaygın bir fibrilatuar ağ oluşmuştur. Papiller adele iskemisi veya enfaktüs nedeni ile yetmezlik gelişti ise, daha önceki inferior veya posterior miyokardiyal enfaktüs kanıtları sıklıkla vardır. Sağ ventrikül hipertrofisi sık değildir. Mitral Valv Prolapsusu Bu hastalarda EKG genelde normaldir. İnferior derivasyonlarda ST-T dalga depresyonu, veya T dalga inversiyonu en sık görülen anormalliklerdir. Yalancı pozitif egzersiz EKG testi sık görülür. Bu hastaların çoğunluğu kadındır ve normal koroner arterleri vardır. İstirahat EKG’sinde, egzersiz EKG’lerinde aritmiler gözlense de, Holter kayıtlarında daha sık aritmilere rastlanır. Tesbit edilen aritmilerin çoğu hayatı tehdit etmez, sıklıkla hastaların semptomları ile korele değildir(1,2,4) TELEKARDİOGRAFİ Mitral Stenoz Posteroanterior veya lateral göğüs filmleri klinisyenlere tanı koyduracak kadar tipiktir. Göğüs kafesi normaldir. Yükselmiş pulmoner venöz basınca bağlı akciğerde değişiklikler oluşur. Kan redistribüsyonuna bağlı olarak üst lob vasküleritede artış saptanır. Yükselmiş venöz basınç intertisyumda sıvı toplanması ile sonuçlanır. İnterlobuler septalara sıvı birikimi, bazallerde, plevraya doğru uzanan düzgün çizgiler oluşturur ( Kerley B çizgileri). İntersitisyel sıvı, perivasküler ve peribronşiyal bir çizgilenme daha oluşturur; buna ise Kerley A çizgileri denir. Sıvının alveollere geçmesi ile pulmoner ödem görüntüsü oluşur. Bu görüntüler uzun süre devam etmiş yüksek sol atriyum basıncına işaret eder. Sol atriyum basıncının yükselmesi ana pulmoner, sağ ve sol pulmoner arterlerde genişleme ile sonuçlanır. Kardiyomegali çoğu kez görülmez, ancak sol atriyum büyümüştür. Posteroanterior filmde, sağ atrium kenarının arkasında bir başka yoğunluk olarak hissedilir. Sol ana bronş yükselmiş görülmektedir. Pulmoner hipertansyon varsa sağ ventrikül genişlemiştir. Normal boyutlarda sol ventrikül, genişlemiş sol atriyum ve pulmoner venöz konjesyon her zaman mitral stenozu düşündürmelidir. Mitral kapak kalsifikasyonu da bazen görülebilmektedir. Mitral Yetmezlik Kronik ciddi yetmezlikte TELEile sol atriyal veya sol ventriküler genişleme ortaya konulur. Romatizmal hastalıkta leafletlerin kalsifikasyonu görülebilir, dejeneratif hastalıkta ise daha ziyade mitral annulus kasifiktir. Akut ciddi yetmezlikde ise kalp boyutları genelde normaldir ancak pulmoner ödem görüntüsü mevcuttur. Mitral Valv Prolapsusu PA veya lateral göğüs filmleri çoğu kez normal kardiopulmoner bulgular gösterir. Eşlik eden iskelet nomalileri görülebilir. Ciddi yetmezlik varsa hem sol atriyum hem de sol ventrikül genişlemesi mevcuttur. Değişik derecelerde pulmoner venöz konjesyon sol ventrikül yetersizliği bulunduğunda görülebilmektedir. Mitral regürjitasyon miktarında ani artma ile sonuçlanan akut korda rüptürü, belirgin sol atriyum ve ventrikül dilatasyonu olmaksızın pulmoner ödeme neden olur. Mitral annulus kalsifikasyonu özellikle Marfan sendromlu erişkinlerde görülür(1-4,6). EKOKARDİOGRAFİ Mitral Stenoz Ekokardiografi mitral stenozun tanısında en güvenli tekniktir. M-mode ekokardiografik karakteristikler anterior leaflet’in EF eğiminin azalması, posterior leaflet’in anterior diastolik hareketi, ve kalsifikasyona işaret eden yoğun eko kalınlaşmasıdır. İki boyutlu ekokardiografi kapak orifisini gösterir ve mitral kapak alanını hesaplanmasını sağlamaktadır. Doppler ekokardiografi kapak üzerindeki gradientin ve pulmoner arter basınçlarının ölçülmesine olanak verir. Mitral kapak üzerindeki maksimal gradient, Bernoulli denklemi kullanılarak, peak diastolik sol ventrikül inflow hızından hesaplanabilir. İlave olarak Doppler ekokardiografi, mitral kapak alanı hakkındaki bilgiyi mitral hız-basınç yarı zamanı hesaplanarak verebilmektedir. Mitral stenozun şiddeti arttıkça deselerasyon hızı azalır, basınç yarı zamanı uzar. Basınç zamanının ampirik sabit olan 220’ye bölünmesi ile mitral kapak alanı tahmin edilebilir ve bu sonuç kardiyak kataterizasyon ile elde edilen sonuçlar ile korelasyon gösterir. Eğer devamlı Doppler dalga formundan triküspit regurjitasyonu dökümente edilmiş ise, sağ ventrikül sistolik basıncı aşağıdaki formül ile hesaplanır : ( 4* peak triküspit hızı²) + tahmin edilen sağ atrium basıncı Transözofageal ekokardiografi, sol atrial trombüsü ortaya koymak, mitral kapağın ve subvalvüler aparatusun anatomisini belirlemek ve hastanın katater balon mitral komissürotomi veya cerrahi kapak onarımı için uygun olup olmadığını araştırmak için kullanılır. Tablo 6. Mitral darlığında ekokardiyografik belirtiler Eko reflektivitesinde artış (Fibrozis ve kalsiyum depolanmasına bağlı olarak eko beyazlık artışı) Anormal kapakçık hareketleri (Hokey sopası deformitesi) (Resim 10) Kalp boşluklarının boyutları ( Dev sol atriyum, küçük sol ventrikül) Sol atriyal duman görüntüsü (sol atriyal staza bağlı olarak gelişir) (Resim 10) Resim 10. Hokey sopası deformitesi, mitral kapağın anterior kapakçığındeki hareket kısıtlılığına bağlı olarak gelişir. Resim 11. Mitral darlığında sol atriyal trombusun ekokardiyografik görüntüsü. Mitral Yetmezlik Mitral yetmezliğinin etiyolojisini tanımlamada ve sonuçlarını belirlemede ekokardiogram yararlı olmaktadır( flail yelken leafletler, ağır prolapsus, mitral annuler kalsifikasyon, anterior leaflet’in sistolik anterior hareketi ve vejetasyonlar gibi…). Regurjitan jetin hızı, derinliği ve uzunluğu değerlendirilerek regurjitasyonun ağırlığı ortaya konulabilmektedir. Renkli akım görüntüleme ile jet akımın çıkış yerini ve doğrultusunu tesbit etmek mümkün olur. Jet akımın uzunluğuna, jet alanının sol atrium alanına oranına, veya sadece jetin alanına bakılarak yetmezliğin derecesi hakkında bilgiler alınabilmektedir. Küçük jet akımlar hafif yetmezliğe karşılık gelmektedir. Regurjitan lezyonları tanımlarken renkli akım görüntülemeler de anlamlı kıyaslamalara olanak verir. Bunlar intrensik olarak regurjitan akımların tabiatıyla ilgilidir. Jet akımın yaygınlığı onun momentumu ile belirlenir, böylece regurjitan akımın hızı nekadar hızlı ise regürjitan akımın miktarıda okadar fazla olur. Ayrıca jet akımlar sol atrium tarafından kısıtlanabilir ve geniş atriumda daha fazla yayılır. Valvular prolapsusun eksantrik jetleri sol atrial duvara bağlıdır ve regurjitasyonun olduğundan daha az saptanmasına neden olur. Aksine, iskemik ve fonksiyonel yetmezliklerde görülen santral jetler geniş atriumda belirgin biçimde yayılır ve regürjitasyonun gerçekten daha fazla tahmin edilmesine neden olur. Transözofageal ekokardiografide genellikle daha geniş jet akımlar gözlenir. Pulmoner venöz hız profili regürjitasyonun derecesini değerlendirmede yararlı bulunmuştur. Pulmoner venler içinde akımın sistolik yansıması ağır yetmezlik için kuvvetli bir kanıttır. Birçok kantitatif metod yetmezliğin derecesini yansıtan parametreleri ölçmek üzere kullanılmaktadır. Resim 15. Anuler dilatasyona bağlı olarak gelişen santral mitral yetmezliği (Carpentier tip I) ve kısıtlanmış kapakçık hareketlerinin (Carpentier tip III) birlikteliğinin ekokardiyografik görüntüsü. Mitral Valv Prolapsusu MVP tanısını koymak için iki boyutlu Doppler ekokardiografi en yararlı noninvaziv testtir. M- mode ekokardiografi ile MVP ‘nin tanımlaması, bir veya her iki leaflet’in posteriora doğru 2 mm veya daha fazla yer değiştirmesi, veyahutta 3mm veya daha fazla olacak şekilde holosistolik posterior “hamaklaşma”,”bel verme”,sırt verme” şeklindeki görüntü şeklinde olabilir. İki boyutlu ekokardiografide parasternal uzun eksen görüntülemede tek yada her iki mitral leaflet’in sisitolik yer değiştirmesi, özellikle annuler planın sol atrial tarafında koaptasyon şeklinde olduğu zaman MVP düşünülmelidir. Yalnızca apikal dört boşluk görüntüde inceleme yapılarak MVP tanısının konulup konulamayacağı hakkında hala tartışmalar devam etmektedir. Leaflet kalınlığının 5 mm’den fazla olması MVP tanısını dahada kuvvetlendirir. Leaflet dokusundaki fazlalık sıklıkla genişlemi bir mitral annulus ve uzamış korda tendinealar ile beraberdir. Doppler ile bulunan hız kayıtlarında regürjitasyonun varlığı veya yokluğu önemli bir bulgudur ve geç sistolde, orta hatta veya sol atrium içinde daha posterior konumda yüksek hızlı eksantrik bir regürjitasyon MVP tanısını daha da kuvvetlendirir. Günümüzde MVP için iki boyutlu ekokardiografik bir konsensusa varılamamıştır. Ekokardiografik tomografik kros-seksiyonel bir teknik olduğu için tek bir görüntünün tanı koydurucu özelliği bulunmaz. Parasternal uzun eksen görüntüsü anterior mitral leaflet’in medial tarafının görüntülenmesini ve posterior leaflet’in orta kısmının değerlendirilmesini sağlar. Eğer prolapsus posterior leaflet’in lateral kısmında lokalize ise apikal dört boşluk görüntüsü daha fazla bilgi vermektedir. Tüm yönlerden elde edilen görüntüler değerlendirilmelidir. Dört boşluk görüntülemede anterior leaflet’te yelkenleşme prolapsus kanıtı değildir; bununla beraber, posterior leaflet’in yer değiştirmesi veya herhangi bir görüntüde eş zamanlı olarak koaptasyon noktasının yer değiştirmesi prolapsus tanısını düşündürür. MVP' ekokardiografik kriterlerine leaflet kalınlaşması, leaflet’te doku artışı, annüler dilatasyon, ve korda elongasyonu gibi strüktürel değişiklikler dahildir. Kapakçık kalınlaşması veya doku artışı bulunmayan, veyahutta belirli bir mitral yetmezlik tanımlamayan, ekokardiografik olarak MVP kanıtları taşıyan hastalar güçlükle sınflandırılabilir. Eğer bu hastalarda MVP’nin oskültatuar buluları varsa ekokardiogram genellikle tanıyı doğrular(2,4,5,7,8,9,10,12) KARDİYAK KATATERİZASYON VE ANGİOGRAFİ Mitral Stenoz Mitral stenoz şüphesi olan semptomatik hastalarda sağ ve sol kalp kataterizasyonu preoperatif değerlendirmenin bir parçası olarak gerçekleştirilmelidir. Eş zamanlı olarak kardiak output’un, sol atrium ve sol ventrikül arasındaki gradientin ve kapak alanının ölçülmesi, stenozun ağırlığını belirlerken, altın standart olarak karşımıza çıkmaktadır. Sol ventrikül angiografisi kapağın kompetansını değerlendirmek suretiyle mitral kommissürotomi için operabiliteye önemli katkıda bulunur. Sol ventrikül fonksiyonunun belirlenmesi geç operatif yaşam ve beklenen fonksiyonel sonuç için önemli bir göstergedir. Aortik kapak fonksiyonu tüm hastalarda değerlendirilmelidir. Gene, kontrendikasyon yoksa, selektif supraventriküler angiografi her hastaya yapılmalıdır. Triküspit kapak fonksiyonu da beraberinde lezyonlar bulunduğu takdirde değerlendirilmelidir. Bazı durumlarda kataterizasyon laboratuarında, mitral kapak gradienti, kardiyak output ve sol atrium ile pulmoner arter basınçlarının ölçülmesi esnasında dinamik egzersizlerin yapılması çok yararlı olabilmektedir. Selektif koroner arteriografi, koroner arter hastlığının yaygınlığını, yerini ve ciddiyetini ortaya koyar. Anginası olan, koroner arter hastalığı için risk faktörlerini taşıyan ve 35 yaş üstü hastalarda koroner angiografi yapılmalıdır. Mitral Yetmezlik Kardiyak kataterizasyon, hemodinamik statüsü, yetmezliğin ağırlığını, sol ventrikül fonksiyonunu ve koroner arter anatomisini değerlendirmek için kullanılmaktadır. Mitral yetmezlik tanısını kuvvetlendirir. Pulmoner kapiller wedge basıncında geniş bir v dalgası mitral regürjitasyonu düşündürür. Fakat yokluğu regürjitasyon olmadığını göstermez. Swan-Ganz katateri ile sağ kalp boşluklarının oksijen saturasyonu ve pulmoner kapiller basıncında v dalgasının olup olmadığı belirlenerek akut miyokardiyal infaktüs geçirmiş bir hastada gelişen yeni bir sistolik üfürümün nedeni ortaya konulur. Regurjitasyonun derecesinin değerlendirilmesi ise sol ventrikül kontrast ventrikülografisi ile mümkün olur. Sol ventrikül fonksiyonu ise kantitatif angiografi yapılarak değerlendirilir. Sol ventrikül hacimleri, regurjitan hacim, regurjitasyon süresi, regurjitasyon etiyolojisi ve sol ventrikül fonksiyonlarına göre belirlenir. Sol ventrikül fonksiyonu için en fazla kullanılan parametreler end-sistolik hacim ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonudur. Prognostik açıdan her ikisinin de yararlı olduğu gösterilmiştir. Egzersize hemodinamik cevap ( kardiak output, pulmoner arter basıncı) sıklıkla kapak replasmanını gerekli olup olmadığının saptanmasında önemlidir. Koroner lezyon saptanmasa bile regurjitasyonlu hastlarda rejional duvar hareket bozukluğu gözlenmektedir. Selektif koroner angiografi bugün için koroner arterlerin durumunun değerlendirilmesi için 35 yaşın üzerindeki, anginası bulunan veya koroner arter hastalığı için risk faktörleri içeren hastalarda yapılmalıdır. Mitral Valv Prolapsusu MVP için kardiyak kataterizasyon nadiren kullanılan bir tanı yöntemidir. Ayrıca kontrast ventrikülografi sol ventrikül fonksiyonunu belirlemede genellikle gereksizdir. Çünkü bu çoğunluklaiki boyutlu ekokardiografi veya radyonüklid ventrikülografi ile ortaya konulabilir. Kontrast sineventrikülografi sıklıkla regürjitasyonun ciddiyetini değerlendirme bakımından kullanılsa da, kardiyak kataterizasyon ve angiografinin gerekliliği koroner arter hastalığını MVP’li hastalarda ortaya koymak bakımından önemlidir. İntrakardiyak basınçlar ve kardiyak output genellikle, komplike olmamış MVP’de normaldir; ancak regurjitasyon arttıkça anormalleşmeye başlar. Sol ventrikül angiografisi genellikle mitral valv prolapsusunun varlığını doğrular. Sol ventrikül duvar hareketleri primer MVP’li hastalarda genellikle normaldir, fakat bazı hastalarda koroner arter hastalığı bulunan hastalarda anormal kontraksiyon şekilleri bulunabilir. DİĞER LABORATUAR İNCELEMELER Mitral Stenoz Birçok klinik durumda yukarıda bahsedilen tetkiklerin dışında herhangi bir tekniğe gerek yoktur. Zaman zaman, fonksiyonel kapasiteyi değerlendirmek üzere treadmill egzersiz testi klinik olarak yararlı olabilir. Özellikle bu durum ciddi hemidinamik bozukluğa rağmen hastanın semptomlarının fazla olmadığı durumlar için uygun olmaktadır. Mitral Yetmezlik Radyonuklid angiografi sol ventrikül end-diastolik ve end-sistolik hacimler ile sağ ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonlarının belirlenmesinde kullanılabilir. Egzersizle indüklenen sol ventrikül disfonksiyonu ortaya konulabilir ancak prognostik anlamı henüz belirlenmemiştir. Sağ ventrikül ve sol ventrikül üzerinde elde edilen ölçümlerin karşılaştırılması, mitral kapak regürjitasyon fraksiyonunun hesaplanmasını sağlar. Egzersiz testleri sıklıkla, ciddi yetmezliğe rağmen nispeten asemptomatik hastalarda hastanın egzersiz kapasitesini belirlemede yardımcı olmaktadır(4,5) Mitral Valv Prolapsusu Talyum veya teknesyum ile yapılan egzersiz miyokaediyal perfüzyon görüntüleme, egzersiz EKG’sine ilave olarak, MVPile mitral iskeminin beraber olup olmadığını anlamak için tavsiye edilmektedir. Koroner arter hastalığının klinik kanıtlarının bulunduğu MVP’li bir çok hastada anormal bir egzersiz sintigramı vardır. Kan işaretli radyonuklid çalışmalar sol ventrikül değerlendirilmesi için kullanılmışlardır, fakat bu fonksiyon genellikle ekokardiografi ile değerlendirilir. MVP’li hasta için elektrofizyolojik çalışmaların indikasyonu genel pratikteki endikasyonlara benzer. Birden ayağa kaldırma testi kan basıncı ve ritm monitorize edilerek, hafif baş dönmesi, senkop veya otonomik disfonksiyon tanısının konulduğu hastalarda değerli olabilir(11). 1. Bonow RO, Carabello B, De Leon AC : ACC/AHA guidelines for valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 1998 2. Rahimtoola SH: Mitral Valve Disease. Hurst's The Heart 9th ed. 1998: 1789-1819 3. Commitee of Rheumatic Fever, Endocarditis And Kawasaki Disease of the Council on Cardovascular Disease in the Young of the American Heart Asosacition : Treatment of streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever : a statement for health professionals. Pediatrics 1995; 96: 758-764 4. Crawford MH, Souchek J, Oprian CA: Determinants of survival and left ventriculer performance after mitral valve replacement. Department of Veterans Affairs Cooperative Study on Valvular Heart Disease. Circulation 1990; 81: 1173-1181 5. Currie PJ, Seward JB, Chan KL: Continuous wave Doppler determination of right ventricular pressure : a simultaneous Doppler – catheterization study in 127 patients. J Am Coll Cardiol 1985; 6: 750-756 6. Devereux RB, Frary CJ, Framer-Fox R : Cost- effectiveness on infective endocarditis prophylaxis for mitral valve prolapse with or without a mitral regurgitant murmur. Am J Cardiol 1994; 74: 1024-1029 7. Hatle L, Angelsen B, Tromsdal A: Noninvasive assessment of atrioventricular pressure half- time by Doppler ultrasound. Circulation 1979; 60: 1096-1104 8. Lembo NJ, Dell'Italia LJ, Crawford MH : Mitral valve-prolapse in patients with prior rheumatic fever. Circulation 1988; 77: 830-836 9. Manning WJ, Silverman DI, Keighley CS: Transesophageal echocardiografically facilitated early cardioversion from atrial fibrillation using short-term anticoagulation: final results of prospective 4,5 year study. J Am Coll Cardiol 1995; 256: 1354-1361 10. Nishimura RA, Rihal CS, Tajik AJ, Holmes DR : Accurate measurement of the transmitral gradient in patients with mitral stenosis : a simıultaneous catheterization and Doppler echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 152-158 11. O'Rourke RA : Mitral valve prolapse syndrome. Classic Teaching in Clinical Cardiology 1996: 1049-1070 12. Shah PM: Echocardiographic diagnosis of mitral valve prolapse. J Am Soc Echocardiogr 1994; 7: 286-293

Konu Seçenekleri
Yazıcıdaki Görüntüsünü Göster Sayfayı E-Mail'le gönder
Modları Göster
Normal Mod Ağaç Modununa Geç Otomatik Konu Moduna Geç

Okuduğunuz Konuya Benzer Konular
Konu	Konuyu Açan	Forum	Cevaplar	Son Mesaj
A'dan Z'ye IRC & MIRC	DeRSiMLi	IRC Hakkında	1	28-08-2008 10:29
A'dan Z'ye PHP [ Tek Başlık Altında ]	ZephyR	Php	64	25-02-2008 13:31
A'dan Z'ye Türk Serverler...	DeRSiMLi	IRC Hakkında	3	02-09-2007 07:08
A'dan Z'ye BIOS resimli detaylı anlatım..	DoLuNaY_23	Donanım	1	19-05-2007 19:37
A'dan Z'ye ASP [ Tek Başlık Altında ]	ZephyR	Asp,Asp Net	95	01-05-2007 15:28

A'dan Z'ye Tüm Hastalıklar

Genel Kültür forumlarındaki A'dan Z'ye Tüm Hastalıklar konusunu görüntülemektesiniz. emegine saglık...